Zwykle nazywamy to wypaleniem zawodowym

Demoralizacja
To jest tekst o medykach i o pacjentach, ale trochę bardziej o medykach, i przypuszczam, że dla tych ostatnich jego lektura nie będzie przyjemnością – chcąc nie chcąc bowiem naciskam wrażliwe punkty i depczę po odciskach.

Jestem częścią środowiska zawodowego i systemu ochrony zdrowia już osiem lat. Od ośmiu lat przyglądam się i doświadczam – i nie podoba mi się to, co widzę i czego doświadczam.

Uważam, że jesteśmy jako grupa zawodowa zdemoralizowani przez warunki, w jakich nam przyszło praktykować medycynę. Zanim się oburzysz, Czytelniku, Czytelniczko, przeczytaj do końca ten akapit. Demoralizacja kojarzy się zwykle ze zbytkiem, rozleniwieniem, brakiem wyzwań. Jednak trudne warunki pracy i zaniedbywanie personelu przy jednoczesnym natłoku obowiązków także skutkują demoralizacją: zanika motywacja, obniża się standard udzielanych świadczeń, kontrolę przejmuje rutyna. Zwykle nazywamy to wypaleniem zawodowym. Jednak zjawisko, o którym piszę, wyciąga swoje macki nawet po studentów, którzy nie wykonują jeszcze zawodu. W tym systemie nie trzeba być wykończonym latami ciężkiej harówki, by się wypalać – z każdym dniem i dyżurem coraz bardziej i bardziej.

Jak się trafia na Umed?

Gdy zachorowała moja młodsza siostra, moi rodzice zwrócili się po pomoc do systemu ochrony zdrowia. Dla mnie było to pierwsze świadome zetknięcie ze szpitalem. Pamiętam z tego okresu głównie to, co rodzice mówili i czuli; a czuli się traktowani bez szacunku, poddawani presji, pozbawieni wsparcia. Ich decyzje, a nawet dobre intencje względem własnego dziecka były podważane. Brakowało komunikacji. Dopiero na sam koniec moja siostra trafiła pod opiekę domowego hospicjum dla dzieci, a medycy i medycyna ukazali naszej rodzinie bardziej ludzką twarz.

Po paru latach od tych wydarzeń stanęłam przed wyborem drogi zawodowej i zadecydowałam, że będę studiować na uniwersytecie medycznym. Chciałam pomagać ludziom, chciałam też wiedzieć i potrafić coś, co wydawało mi się wyjątkowe i hermetyczne (wciąż zresztą nie wiem, czy już jestem po tej stronie drzwi, czy jeszcze jednak po tamtej)… Ale na najgłębszym poziomie chciałam chyba dowiedzieć się, jak to wszystko działa i dlaczego właśnie tak. Bardzo pragnęłam ochronić swoje dzieci i samą siebie przed powtórką koszmaru, którego doświadczyła moja rodzina.

Myślę, że przez te osiem lat nie zapomniałam ani na chwilę, co mnie przyprowadziło na te studia i do tego zawodu (a w zasadzie dwóch zawodów). Pacjent pediatryczny i jego rodzic zawsze byli mi bardzo bliscy. W międzyczasie dostrzegłam kolejną grupę, której autonomia jest często naruszana, której brakuje wsparcia – ciężarne, rodzące i położnice. Słucham ich opowieści i rozmawiam z nimi. Głos i punkt widzenia pacjentów jest dla mnie bardzo ważny.

W systemie, w którym brakuje środków, ktoś musi być poszkodowany: medycy.

Największym problemem medyka nie jest niska pensja, choć kiepskie zarobki dodatkowo obniżają motywację do pracy.

Największym problemem jest fakt, że dla systemu zasoby ludzkie nie są czymś, o co warto byłoby w jakimkolwiek sensie dbać. Medykami robi się jak dzikimi osłami – do zajechania; prawie każdy pracuje na więcej niż etat, każdemu zdarza się przyjść do pracy będąc chorym. Za dokształcanie płacimy przeważnie z własnej kieszeni, a w dodatku przełożeni często krzywo patrzą na to, że w czasie, który poświęcamy edukacji, nie będzie można nami obstawić dyżuru.

Zaplecze socjalne w publicznych placówkach urąga ludzkiej godności. Pisząc to mam przed oczami dyżurki i pokoje socjalne – zatłoczone, obskurne, pozbawione zlewu; rozpadające się sanitariaty; i te szatnie, zimne, brudne, wypełnione milczącymi szeregami pordzewiałych szafek. Szatnie, w których trzeba przed pracą i po pracy rozbierać się do bielizny. Człowiek do wszystkiego się przyzwyczai, ale czy powinien?

Błędy i zaniedbania w ochronie zdrowia są zamiatane pod dywan. Ale czy można się temu dziwić, jeśli systemu nie interesuje, co doprowadziło do błędu, a wyłącznie znalezienie i ukaranie winnych? Błędy zdarzają się i będą się zdarzać – tym częściej zresztą, im bardziej medycy będą przeciążeni. Trzeba szukać przyczyn i je usuwać. Tymczasem my uprawiamy polowanie na czarownice, którego ofiarą padają zresztą niewinne osoby.

Zajeżdżeni i wypaleni medycy rozwijają szereg patologicznych mechanizmów radzenia sobie z sytuacją. Niektórzy oszczędzają siły i korzystają z każdej wolnej chwili, by odpocząć – po co sobie szukać pracy, na pewno sama nas prędzej czy później dopadnie. Inni zaczynają przejawiać zachowania obsesyjno-kompulsywne. Wielu traktuje pacjentów jako zło konieczne – chociaż w oczywisty sposób to właśnie pacjenci i ich choroby dają medykom zatrudnienie.

Ogromne znaczenie ma permanentny brak czasu, który sprawia, że nie jesteśmy w stanie przyłożyć się do wykonywania świadczeń z należytą starannością. Zegar tyka nieubłaganie, a obowiązków wciąż przybywa, zwłaszcza jeśli chodzi o dokumentację. Z przymusu obniżamy standard, a to samo w sobie jest demotywujące. Niezaopiekowani pacjenci mają do nas wieczne pretensje o niezaspokojone potrzeby – co oczywiście wzmaga naszą frustrację.

I to właśnie nazywam demoralizacją przez warunki pracy. Nie trzeba długo tego doświadczać, żeby odczuć, jak powolutku lecz skutecznie wciągani jesteśmy przez bagno. Przestaje nam zależeć, przestajemy się starać – po co, skoro porządne wykonywanie obowiązków jest niemożliwe i nie wiąże się z żadną gratyfikacją? To jednak wywołuje wyrzuty sumienia, a te z kolei trzeba jakoś zagłuszyć. Zaczynamy więc usprawiedliwiać system. To musi tak wyglądać. Nic nie da się zmienić. Tak już po prostu jest.

Uważam, że demoralizacja jest najważniejszym powodem, dla którego medykom powinno zależeć na zmianie systemu. Jednak równocześnie to właśnie przez nią niektórym z nas wcale na zmianie nie zależy. I to też należy powiedzieć głośno.

A jeśli czegoś tak zepsutego nie można zmienić, nie powinno się tego wspierać. Przynajmniej ja tak uważam, i dlatego nie chcę pracować w publicznej ochronie zdrowia, a zwłaszcza w szpitalu.

W systemie, w którym brakuje środków, ktoś musi być poszkodowany: pacjenci.

Już wspomniałam, że to pacjent i jego potrzeby stanowią sens istnienia ochrony zdrowia. Pacjent także, przez składki i podatki, finansuje system i utrzymuje jego pracowników. Zarazem pacjent jest dla systemu najbardziej niepożądanym elementem. Bo to właśnie pacjent zużywa czas, pieniądze, sprzęt i środki, których wciąż brakuje.

Ciekawie się obserwuje, jakie emocje na oddziale wywołuje słowo „mamy przyjęcie!” – zwłaszcza wtedy, gdy jest to przyjęcie nieplanowe.

Dobry pacjent to taki, który zgłasza się w umówionym terminie i gładko zalicza kolejne punkty programu: przyjęcie, diagnostyka, leczenie, wypis.

Zły pacjent to ten, który z jakiegoś powodu nie wpasowuje się w schemat. Niemile widziane jest wszystko, co odbiega od normy w kwestii wyglądu czy zachowania; w złym tonie jest zadawanie „niepotrzebnych” pytań, domaganie się dostępu do dokumentacji czy egzekwowanie prawa do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej; a niewybaczalne jest podważenie diagnozy lub decyzji dotyczących leczenia.

Przesadzam? Na pewno. Nie zdarza się to zawsze i wszędzie, nie każdy medyk jest pełny uprzedzeń. Są to jednak zjawiska na tyle częste, że obserwuję je w niemal każdej placówce systemu ochrony zdrowia, nawet podczas krótkiego w niej pobytu. I są to zjawiska, w mojej opinii, przez system wspierane; bo pacjent niewygodny nie jest bynajmniej bardziej opłacalny.

A ciebie, pacjencie, od początku kontaktu z placówką trzeba traktować tak, żebyś wiedział, gdzie jest twoje miejsce. Zaczyna się od kolejek na izbie przyjęć i na oddziale. Następnie spotykasz się z osobą, która się z tobą nie wita, nie przedstawia się ani nie wyjaśnia swojej funkcji; po prostu wywołuje cię z tłumu i zadaje ci szereg pytań dotyczących wrażliwych danych, często w miejscu, które się do tego zupełnie nie nadaje.

Dostajesz do podpisu szereg dokumentów, na których czytanie nie ma czasu. Potem każą ci przebrać się w piżamę. Pytasz, dlaczego w piżamę, dlaczego nie po prostu w czyste i wygodne ubranie, skoro nie musisz leżeć w łóżku, a do operacji i tak przebierzesz się w szpitalną koszulę? Zastanów się, jaka jest pozycja człowieka ubranego i w butach na nogach, a jaka – osoby w szlafroku i w kapciach. Wiesz już, dlaczego?

Teraz badanie. Kolejne granice intymności i nietykalności cielesnej przekracza osoba, o której nie wiesz ani kim jest, ani jak się nazywa. Pobranie krwi, założenie wkłucia. Nikt nie pyta o zgodę. Lepiej nie mów, gdzie masz lepsze żyły, bo specjalnie będą szukać na drugiej ręce.

W końcu trafiasz na salę z kilkoma innymi osobami. Zardzewiałe łóżko, szafka z wykrzywionymi drzwiczkami, obtłuczona umywalka. Parawan? Tu nie słyszano o takich wynalazkach. Toaleta jest jedna, na drugim końcu korytarza. Nie wiesz, co będzie się działo dalej, nie znasz porządku dnia ani zasad panujących na oddziale. Na jedzenie ciężko nawet patrzeć, nie mówiąc już o konsumpcji. A to tylko początek. Lecz po takim początku nie masz złudzeń co do swojej roli w tym miejscu. I lepiej nie próbuj z niej wychodzić – bo zostaniesz postrachem oddziału: roszczeniowym pacjentem.

Autonomia

Ziarenko zostało zasiane, gdy byłam jeszcze dzieckiem. Musiało paść na podatny grunt, bo zapuściło korzenie i wyrosło z niego coś bardzo dla mnie ważnego. To coś trwało i nabierało mocy, pomimo – a może właśnie dlatego – że było tłamszone i karczowane. Tym czymś jest dla mnie wolność i autonomia.

Autonomia zajmuje w mojej hierarchii wartości miejsce bardzo wysokie. Uważam, że w pewnym sensie nadaje ona wartość decyzjom – bo cóż są warte wybory dokonane pod przymusem? Niewiele jest rzeczy, w imię których jestem gotowa poświęcić moją autonomię. Przykładowo, rodzina i więzi rodzinne także są dla mnie wielką wartością. Duża część mojej refleksji dotyczącej wychowania czy związku jest poświęcona temu, jak pogodzić ochronę i wspieranie tych więzi z ochroną i wspieraniem autonomii członków rodziny.

Jestem też bardzo ostrożna, gdy przychodzi do określania, w imię czego mam (ja osobiście) lub mamy (jako społeczeństwo) prawo do ograniczania autonomii innych ludzi. Sądzę, że powinniśmy ograniczać autonomię innych, gdy w grę wchodzi ludzkie życie. Dlatego nie zgadzam się na legalizację aborcji, eutanazji czy samobójstwa. Jednak gdy chodzi o zdrowie danego człowieka, sprawa robi się bardziej skomplikowana. Czy można kogoś przymusowo leczyć albo przymusowo wdrażać profilaktykę chorób? A co z leczeniem osób, których autonomia jest ograniczona – dzieci, chorych psychicznie, niepełnosprawnych umysłowo? Co z leczeniem „podwójnego pacjenta”, czyli ciężarnej?

Nie ma prostych odpowiedzi na te pytania, ale właśnie dlatego uważam, że warto i należy je sobie zadawać.

Nie szanujemy pacjentów. Ale czy szanujemy siebie?

Medycy są ogromnie wrażliwi na punkcie swoich kompetencji. Czy dlatego, że żyją w stanie permanentnej niepewności co do własnej wartości jako pracownika, a może i człowieka? Czy to skutek mobbingu ze strony starszych kolegów i koleżanek oraz przełożonych? Młodych ludzi gnoi się od momentu, gdy pierwszy raz przekroczą progi uczelni czy szpitala. Ich umiejętności i wiedza są nieustannie podważane, odmawia się im możliwości zmierzenia się z wyzwaniami bądź też każe pracować samodzielnie bez żadnego doświadczenia i bez wsparcia.

Walka o kompetencje toczy się też pomiędzy poszczególnymi grupami zawodowymi: pielęgniarki walczą z ratownikami, a lekarze z położnymi, pielęgniarkami i fizjoterapeutami.

Jest jednak ktoś, kto nigdy i w żadnych warunkach nie ma prawa podważyć kompetencji medyka. Zgadliście: to pacjent. Jeśli się na to odważy, ryzykuje oburzeniem, awanturą i fochem. Bo medyk nie umie rozmawiać o sensowności swoich decyzji i diagnoz, nie umie proponować, nie umie przyjmować odmowy; każdą wątpliwość traktuje jak atak, a atak traktuje bardzo osobiście.

Tymczasem pacjent może się nie zgadzać na zaproponowane leczenie z miliona przyczyn. Czasem faktycznie sprzeciwia się dlatego, że medykowi nie ufa – warto wtedy się zastanowić, czemu zabrakło zaufania? Przecież to podstawa w tej relacji! Ale często chodzi o osobiste preferencje, obawy, lęki, światopogląd, doświadczenie. Czasem jest to kwestia wiedzy na temat własnego organizmu (lub organizmu własnego dziecka). Mądry medyk potrafi to wziąć pod uwagę, potrafi rozmawiać. Potrafi wreszcie przyjąć odmowę i zaproponować alternatywy lub z godnością wycofać się z leczenia.

Wielka szkoda, że nie uczą nas na studiach tej mądrości i nie dają nam narzędzi, które umożliwiłyby skuteczną i komfortową komunikację z pacjentem.

Są jednak również tacy medycy, którzy na przestrzeni lat stłumili głosik mówiący im, że jeszcze nie wiedzą wszystkiego (lub nigdy tego głosu nie słyszeli). Tacy mają się za bogów: są w swej działce wszechwiedzący i wszechmocni. Wydaje im się, że wiedzą nie tylko, co pacjentowi dolega i jak go wyleczyć, ale też co jest dla niego dobre. Tak po prostu.

Tymczasem nikt poza samym pacjentem (i Bogiem) nie może wiedzieć, co dla tegoż pacjenta jest dobre. Lekarz może zdiagnozować chorobę z wysokim i na ogół wystarczającym prawdopodobieństwem – lecz rzadko jest się pewnym w stu procentach, że niczego się nie przegapiło; może zaproponować postępowanie, przedstawiając jego zalety i wady, może powiedzieć, jakie są alternatywy i z jakim ryzykiem oraz korzyściami się wiążą. Jednak decyzja należy do pacjenta. Nie wiemy – bo i skąd? – co jest dla niego dobre. Nie znamy jego historii, hierarchii wartości, lęków, pragnień. Nie do nas należy je osądzać. Możemy pacjentowi tylko towarzyszyć w drodze, którą wybiera zawsze sam.

Służyć.

Nie lubimy tego słowa. Nie pasuje do współczesnego języka, w którym dużo się krzyczy o prawach, a mało rozmawia o wzajemnych powinnościach.

Tymczasem to służba jest najgłębszym sensem medycyny – nie idealne funkcjonowanie placówek, badania naukowe czy kariera i sława; wszystko to powinno być tylko środkiem, a nie celem. Niesienie pomocy drugiemu człowiekowi, leczenie, pielęgnowanie, ulga w cierpieniu, to nasze zadanie i źródło motywacji.

Chcę służyć – ale nie medycynie, nie systemowi ochrony zdrowia.

Chcę służyć ludziom.